Itinéraire de l’insuffisance cardiaque

La décompensation cardiaque est un problème majeur de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de ses graves répercussions sur le pronostic vital et sur la qualité de vie des patient(e)s et des coûts engendrés. Le système de santé helvétique est très fragmenté : comme ailleurs, les transitions représentent des risques pour les patients et les prises en charge entre les secteurs hospitalier et ambulatoire peinent à se fluidifier.

Sur une période de 12 mois, 413 patients ont été identifiés comme hospitalisés pour une décompensation cardiaque. Parmi eux, 118 ont été jugés éligibles pour l’intervention, 237 pour le groupe contrôle. Cependant, une analyse plus poussée des dossiers ainsi qu’une rencontre des patients a mené à l’exclusion d’un très grand pourcentage de sujets (polymorbidité réservant le pronostic vital pour les 12 mois de l’étude, troubles cognitifs avant tout) pour ne conduire finalement qu’à l’inclusion d’un nombre très limité de patients. Cependant, la mise en œuvre de l’itinéraire clinique pour ces patients nous a permis de tirer de très intéressantes leçons :

  • Les médecins traitants sont satisfaits d’être informés de l’hospitalisation de leur patient, de son évolution et de la sortie. L’organisation précoce d’un rendez-vous post-retour à domicile est également appréciée.
  • Les patients IC suivis souffrent tous au moins d’une autre pathologie chronique (diabète, cancer, etc.). La majorité d’entre eux ont, en plus, un conjoint gravement malade, des problèmes relationnels avec leurs proches et/ou d’isolement, des problèmes financiers, etc. Sur les 12 mois de suivi, tous les patients ont été réhospitalisés au moins une fois, pas forcément pour une décompensation cardiaque. Ces patients ont une existence compliquée : la prise en charge hospitalière de leur IC ne représente qu’une petite partie de leurs problèmes. Une fois de retour à domicile, elle est généralement loin d’être leur priorité.
  • L’éducation thérapeutique n’est efficace qu’à condition que le patient reconnaisse sa maladie, l’accepte et estime pouvoir l’influencer. Si l’IC n’est pas prioritaire aux yeux du patient, l’intervenant délivre un message dans le vide et ne tisse pas de lien de confiance.

La majorité des personnes suivies ont, en plus de leur médecin traitant, au moins un médecin spécialiste ainsi qu’un suivi infirmier ambulatoire généraliste. Sans coordination, les messages donnés (promotion de l’activité physique, alimentation adaptée, suivi proactif du poids, etc.) sont souvent divergents

Une intervention axée sur une seule maladie contribue, en hospitalier, à sensibiliser les malades concernés et à garantir une prise en charge qui réponde aux critères de qualité des soins et des flux. L’articulation entre l’hôpital et l’ambulatoire est également pertinente : la transmission d’information sur l’évolution du patient et la prise de rdv précoce qui permet d’assurer la réconciliation médicamenteuse. Cependant, limiter cette articulation à la maladie cardiaque n’est pas bien perçu par le patient qui demande une attention plus globale. En effet, les personnes souffrant d’IC sont majoritairement dans des situations bio-psycho-sociales complexes qui rendent la problématique cardiaque moins prioritaire. Dès lors, les éléments du suivi de l’IC doivent être pondérés par les autres dimensions de la santé du patient ainsi que par ses perceptions des priorités. Le partage et l’approche en équipe permet alors d’une part de construire une prise en charge acceptable et cohérente pour tous les intervenants, d’autre part de pouvoir la mettre en pratique.

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